ارزیابی عوامل خطر حوادث

کد خانوار*

۱- آیا در خانوار شما طی یک سال گذشته، کسی به علت حادثه، آسیب دیده است؟*

۱-۱- در صورت پاسخ بله، کدام حادثه روی داده است؟ (یک مورد یا بیشتر را انتخاب کنید)*

۱-۱-۱- در صورت انتخاب حادثه ترافیکی، موقعیت مصدوم، کدام است؟*

۲- آیا در خانوار شما طی یک سال گذشته، کسی به علت حادثه فوت کرده است؟*

۱-۲- در صورت پاسخ بله، کدام حادثه روی داده است؟ (یک مورد یا بیشتر را انتخاب کنید)*

۱-۱-۲- در صورت انتخاب حادثه ترافیکی، موقعیت فرد فوت شده، کدام مورد بوده است؟*

۳- آیا در خانوار شما طی یک سال گذشته، کسی به علت حادثه دچار معلولیت شده است؟*

۱-۳- در صورت پاسخ بله، کدام حادثه روی داده است؟ (یک مورد یا بیشتر را انتخاب کنید)*

۱-۱-۳- در صورت انتخاب حادثه ترافیکی، موقعیت فرد فوت شده، کدام مورد بوده است؟*